آدرس: نیاوران، تقاطع کامرانیه، ساختمان سپـهر، طبـقه چهارم بـانک رفاه، واحد 32

جستجو
این کادر جستجو را ببندید.

هزینه و لیست تعرفه ایمپلنت دندان سال 1403 در کلینیک دکتر افضلی

هزینه‌ ایمپلنت دندان در سال ۱۴۰3 متغیر بوده و بسته به عواملی مانند کشور سازنده، نوع و متریال ایمپلنت، زمان ایمپلنت و میزان مهارت و تجربه متخصص ایمپلنت تعیین می‌شود. در کلینیک‌ فوق تخصصی دکتر حمیدرضا افضلی، هزینه‌های ایمپلنت معمولاً شامل عمل جراحی برای کاشت پایه ایمپلنت، اباتمنت و تاج ایمپلنت است و عموماً از ایمپلنت‌های تیتانیومی استفاده می‌شود.

انجام جراحی فک و صورت دکتر حمیدرضا افضلی

قیمت ایمپلنت دندان در تهران

کاشت دندان، که مرسوم‌ترین روش آن ایمپلنت دندان است، روشی است که در آن یک پایه مصنوعی (معمولاً از جنس تیتانیوم) در استخوان فک جایگذاری می‌شود تا به عنوان ریشه‌ی مصنوعی برای دندانِ جایگزین عمل کند. پس از قرارگیری و اتصال کامل ایمپلنت به استخوان، یک تاج مصنوعی که شبیه دندان طبیعی است، بر روی آن قرار می‌گیرد.
این روش به افرادی که دندان‌های خود را از دست داده‌اند کمک می‌کند تا ظاهر و عملکرد دندان‌های طبیعی خود را بازیابند. در جستجوی پاسخ به این سوال هستید که “کاشت یک دندان چقدر هزینه دارد؟” ما در اینجا به شما کمک می‌کنیم تا با دیدی روشن‌تر، بودجه خود را برای این درمان موثر برنامه‌ریزی کنید.

 

عکس از ماکت ایمپلنت دندان
قیمت ایمپلنت دندان در تهران

قیمت ایمپلنت‌های Top level

در کلینیک دکتر افضلی، ما با ارائه ایمپلنت‌های تاپ لول (top level)، کیفیت و دوامی مثال‌زدنی را به شما ارائه می‌دهیم. این ایمپلنت‌ها با استفاده از جدیدترین فناوری‌ها و بهترین مواد، یکی از بهترین گزینه‌ها در بازار هستند و توسط بهترین دکتر ایمپلنت در تهران برای شما قرار داده می‌شود.

برندکشور سازندهقیمت (تومان)ضمانت
BEGOالمان14/500/000مادام العمر
NEODENT اشترومنسوئیس برزیل13/500/000مادام العمر
IDIفرانسه13/500/000مادام العمر
ITI اشترومن SLA ACTIVEسوئیس25/500/000مادام العمر

  • در صورت استفاده از روکش پی اف ام درجه یک مبلغ از 5/500/000 و در صورت استفاده از روکش زیر کنیا درجه یک مبلغ از 6/500/000 تومان به جدول فوق اضافه می‌شود.
  • زمان تحویل پروتز ایمپلنت به بیمار، بسته به نوع ایمپلنت مانند ایمپلنت فوری و شرایط بیمار، یک هفته الی هشت ماه متغیر است.
  • مهلت ضمانت پروتز ایمپلنت از تاریخ تحویل پروتز 6 ماه می باشد در صورت وجود هرگونه مشکل پس از این مدت تنها هزینه های لابراتور از بیمار دریافت می‌گردد.
  • قیمت ایمپلنت‌های اعلام شده بدون احتساب هزینه های درمان‌های جانبی مانند کشیدن دندان و پیوند استخوان می‌باشد.
قیمت ایمپلنت‌های Top level

هزینه ایمپلنت دندان کره ای 1403

اگر به دنبال ایمپلنت دندانی هستید که هم کیفیت بالایی داشته باشد و هم از نظر اقتصادی مقرون‌به‌صرفه باشد، ایمپلنت‌ دندان کره‌ای دقیقا همان چیزیست که دنبالش هستید. در کلینیک دکتر افضلی، ما از ایمپلنت‌های دندانی کره‌ای استفاده می‌کنیم که ترکیبی از تکنولوژی پیشرفته و قیمت مناسب هستند. این ایمپلنت‌ها به خاطر دوام و زیباییشان شناخته شده‌ هستند و می‌توانند گزینه‌ای عالی برای بسیاری از افراد باشند.

جدول زیر شامل تمامی اطلاعات لازم درباره قیمت‌ها و گزینه‌های مختلف است تا شما بتوانید تصمیمی آگاهانه بگیرید.

برندکشور سازندهقیمت (تومان)ضمانت
CMIکره7/500/0002 سال
CISکره7/500/0002 سال
DENTISکرهشروع از 8/500/00010 سال
EVIDENCEکرهشروع از 8/500/00010 سال
DIOکره-آمریکاشروع از 9/500/000مادام العمر
  • در صورت استفاده از روکش پی اف ام درجه یک مبلغ از 4/500/000 و در صورت استفاده از روکش زیر کنیا درجه یک مبلغ از 5/500/000 تومان به جدول فوق اضافه می‌شود.
  • زمان تحویل پروتز ایمپلنت به بیمار، بسته به نوع ایمپلنت و شرایط بیمار ، یک هفته الی هشت ماه متغیر است.
  • مهلت ضمانت پروتز ایمپلنت از تاریخ تحویل پروتز 6 ماه می‌باشد در صورت وجود هرگونه مشکل پس از این مدت تنها هزینه‌های لابراتور از بیمار دریافت می‌گردد.
  • قیمت ایمپلنت‌های اعلام شده بدون احتساب هزینه‌های درمان‌های جانبی مانند کشیدن دندان و پیوند استخوان می‌باشد.

 

عکس از ماکت ایمپلنت دندان
هزینه ایمپلنت دندان کره‌ای 1403

تفاوت برند ایمپلنت چیست؟

بین برندهای مختلف ایمپلنت دندان از نظر کیفیت، ویژگی‌ها و هزینه تفاوت قابل توجهی وجود دارد. برخی از عوامل کلیدی که باید هنگام مقایسه برندهای ایمپلنت دندان در نظر گرفت عبارتند از:

  1. مواد: مواد مورد استفاده در ایمپلنت می‌تواند به شدت بر دوام، ثبات و هزینه آن تأثیر بگذارد.
  2. طراحی: عناصر طراحی مانند شکل، اندازه، بافت سطح و تنوع رنگ نیز می‌توانند بر هزینه و اثربخشی ایمپلنت تأثیر بگذارند.
  3. تکنیک ساخت: تکنیک‌های مختلف تولید می‌تواند منجر به ایمپلنت‌هایی با دوام، استحکام و بافت سطحی متفاوت شود.
  4. هزینه: ایمپلنت‌های دندان طبیعی بسته به برند و مواد مورد استفاده می‌توانند قیمت قابل توجهی داشته باشند.

 

تفاوت عمده بین ایمپلنت کره‌ای و اروپایی چیست؟

 از دیدگاه فنی، چندین تفاوت قابل توجه بین ایمپلنت‌های دندان اروپایی و کره‌ای وجود دارد.

  1. مواد مورد استفاده: ایمپلنت‌های اروپایی معمولا از تیتانیوم ساخته می‌شوند، در حالی که ایمپلنت‌های کره‌ای اغلب از زیرکونیوم ساخته می‌شوند. تیتانیوم یک ماده سازگار با زیست محیطی است و دوام و استحکام بیشتری دارد.
  2. روش تولید: ایمپلنت‌های اروپایی معمولاً از طریق فرآیند تولید ماشینکاری شده تولید می‌شوند، در حالی که ایمپلنت‌های کره‌ای با استفاده از فرآیند تولید افزودنی به نام ذوب لیزری انتخابی تولید می‌شوند.
  3. کنترل کیفیت: ایمپلنت‌های اروپایی مشمول رویه‌های کنترل کیفیت سختگیرانه هستند که از ثبات و کارایی آن‌ها اطمینان می‌یابد.
عکس از ماکت ایمپلنت دندان
بررسی تفاوت عمده بین ایمپلنت کره‌ای و اروپایی

هزینه‌های جانبی ایمپلنت دندان

هنگام تصمیم‌گیری برای کاشت ایمپلنت، درک هزینه‌های جانبی نقش مهمی در برنامه‌ریزی مالی شما ایفا می‌کند. ما در اینجا به شما کمک می‌کنیم تا تصویری کامل از تمام هزینه‌های مرتبط با ایمپلنت دندان دریافت کنید.
علاوه بر قیمت ایمپلنت، هزینه‌های جانبی مانند معاینات، کشیدن دندان، روکش‌های مختلف و… نیز باید مد نظر قرار گیرند. جزئیات این هزینه‌های جانبی در جدول زیر آورده شده است.

نام درمانحدود هزینه (تومان)
کشیدن دندان ناحیه ایمپلنتاز 1/000/000
روکش PFM درجه 1 مازاد بر ایمپلنتاز 4/500/000 
روکش زیر کنیا درجه 1 مازاد بر ایمپلنتاز 5/500/000
پیوند و بازسازی استخوان2/500/000 تا 5/500/000
سینوس لیفت closeاز 4/500/000
سینوس لیفت open از 9/000/000

 

آیا همه برای ایمپلنت دندان نیاز به پیوند استخوان دارند؟

خیر، همه افراد برای ایمپلنت دندان نیاز به پیوند استخوان ندارند. اما برای بسیاری از افراد، استفاده از پیوند استخوان ضروری است تا ایمپلنت دندان به درستی در جای خود قرار گیرد و ثبات و پایداری کافی داشته باشد. پیوند استخوان اغلب از استخوان ناحیه‌ای که ایمپلنت قرار می‌گیرد، گرفته می‌شود. اگر استخوان موجود در ناحیه ایمپلنت کم باشد، از استخوان‌های مخصوص جهت پیوند استخوان که فرآیندهای پزشکی لازم بر آن‌ها انجام شده است، استفاده می‌شود. به هر حال، برای برخی از افراد، به دلیل عوامل مانند سلامت استخوان، میزان جذب پیوند استخوان و دیگر شرایط پزشکی، استفاده از پیوند استخوان ممکن است لازم نباشد. در چنین مواردی، ایمپلنت ممکن است مستقیماً در استخوان موجود جای گیرد یا از روش‌های جایگزین مانند ایمپلنت‌های کوتاه‌تر یا فرآیندهای پیشرفته‌تر استفاده شود ولی در آخر جواب این سوال که آیا برای من پیوند استخوان لازم است؟ توسط دندانپزشک با ویزیت و انجام یک سری بررسی‌ها مشخص می‌شود که در کلینیک دکتر حمیدرضا افضلی با دارا بودن بهترین دکتر ایمپلنت در تهران به بهترین نحو به شما عزیزان مشاوره داده می‌شود.

عکس از اینفوگرافی بافت استخوان و ایمپلنت دندان
آیا همه برای ایمپلنت دندان نیاز به پیوند استخوان دارند؟

شرایط ایمپلنت دندان اقساطی

می‌دانیم که هزینه‌ کاشت ایمپلنت ممکن است برای برخی از مراجعین چالش‌برانگیز باشد. به همین دلیل، گزینه‌های پرداخت اقساطی را برای رفاه مراجعین خود فراهم کرده‌ایم تا دسترسی به خدمات دندانپزشکی با کیفیت برای همه میسر باشد. در جدول زیر، شرایط و گزینه‌های پرداخت اقساطی در کلینیک دکتر افضلی نوشته شده است. این جدول به شما کمک می‌کند تا گزینه‌ای مناسب با بودجه و نیازهای خود پیدا کنید.

 

تعداد ایمپلنتشرایط پرداخت با چک معتبرپرداخت بدون چک
1 الی 3 واحد50 درصد نقد و مابقی طی 3 چک70 درصد نقد و مابقی در جلسه قالب گیری
4 الی 7 واحد40 درصد نقد و مابقی طی 4 چک70 درصد نقد و مابقی در جلسه قالب گیری
بالای 7 واحد30 درصد نقد و مابقی طی 5 چک70 درصد نقد و مابقی در جلسه قالب گیری

در صورت پرداخت هزینه ها به صورت یکجا نقدی 10% تخفیف نقدی لحاظ می گردد.

برای دریافت نوبت مشاوره با ما در ارتباط باشید

شعبه نیاوران

تقاطع کامرانیه، ساختمان سپهر، طبقه چهارم بانک رفاه، واحد ۳۲

هزینه کاشت دندان جلو

بسیاری از مراجعین می‌خواهند بدانند که “هزینه کاشت دندان جلو چقدر است؟” در پاسخ به این سوال باید بگوییم.
بد نیست کمی در مورد مراحل و مزایای کاشت دندان جلو بدانیم.

 

مراحل انجام کاشت دندان جلو

کاشت دندان در کلینیک دکتر افضلی شامل مراحلی است که در ادامه برای شما شرح خواهیم داد.


1. مشاوره و برنامه‌ریزی

در کلینیک ما ابتدا با استفاده از تصاویر رادیوگرافی وضعیت دهان و دندان شما بررسی شده و سپس برنامه‌ریزی دقیقی برای کاشت دندان جلو، انجام می‌شود.

2. آماده‌سازی فک

در صورت لزوم، فرآیندی به نام “پیوند استخوان” انجام می‌شود تا اطمینان حاصل شود که استخوان فک شما استحکام کافی را برای کاشت دندان جلو دارد.

3. جراحی کاشت

پس از آماده‌سازی، یک پایه تیتانیومی در استخوان فک، جای‌گذاری می‌شود که به عنوان ریشه مصنوعی دندان عمل می‌کند.

4. التیام و ادغام

بعد از جراحی، یک دوره بهبود لازم است تا پایه کاشت دندان جلو، با استخوان فک به طور کامل ترکیب شود. این فرآیند می‌تواند چند ماه به طول انجامد.

5. نصب تاج دندان

پس از اینکه پایه با استخوان فک به طور کامل ترکیب شد، تاج دندان بر روی پایه نصب می‌شود تا دندان کاشته شده ظاهری زیبا و طبیعی پیدا کند. کاشت دندان جلو می‌تواند با پر کردن جای خالی دندان‌های از دست رفته، ظاهری طبیعی و هماهنگ با دندان‌های دیگر شما ایجاد کند و جلوه لبخند شما را به طور چشمگیری بهبود ببخشد.

عکس از ماکت ایمپلنت دندان
مراحل انجام کاشت دندان جلو

مزایای کاشت دندان جلو

تصور بسیاری از افراد این است که کاشت دندان صرفا جنبه زیبایی دارد؛ اما واقعیت این است که این روش مزایای بسیاری دارد از جمله:

1. عملکرد بهتر

این روش عملکرد طبیعی دندان‌ها را بازیابی می‌کند، بنابراین جویدن و صحبت کردن راحت‌تر می‌شود.

2. حفظ سلامت فک و دندان‌های مجاور

کاشت دندان به حفظ ساختار فک و جلوگیری از فرسایش استخوان کمک کرده و از آسیب رسیدن به دندان‌های مجاور جلوگیری می‌کند.

3. دوام و پایداری

کاشت دندان‌ نسبت سایر روش‌ها، مانند استفاده از دندان مصنوعی، دوام بیشتری دارد و می‌تواند سال‌ها بدون نیاز به تعویض یا ترمیم ماندگار باشد.

4. افزایش اعتماد به نفس

داشتن دندان‌هایی زیبا و کارآمد می‌تواند به طور چشمگیری به افزایش اعتماد به نفس و رضایت از ظاهر فرد کمک کند.

در مجموع، کاشت دندان جلو راه حلی دائمی و زیبا برای جایگزینی دندان‌های از دست رفته فراهم می‌آورد. هزینه کاشت دندان جلو ممکن است بسته به عواملی چون نوع پروتز و تکنیک‌های جراحی متفاوت باشد. برای اطلاع از جزئیات دقیق و مقایسه قیمت‌ها، به جدول هزینه‌های ما مراجعه کنید که در پایین آورده شده است.

چرا کلینیک دکتر افضلی را انتخاب کنیم؟

ضمانت محصول و مواد
دارای تجهیزات کامل
داشتن صداقت با بیمار
رضایت بیماران
محیطی شیک و آرام
هزینه منطقی و مناسب

مزایای ایمپلنت دندان در کلینیک دکتر افضلی


آیا به دنبال راه‌حلی دائمی و طبیعی برای دندان‌های از دست رفته خود هستید؟ در کلینیک دکتر افضلی، ما با استفاده از جدیدترین تکنیک‌های ایمپلنت دندانی، لبخندی زیبا و کارکردی مطمئن به شما هدیه می‌کنیم.

ظاهر طبیعی و دلنشین

ایمپلنت‌های ما با ظاهری شبیه به دندان طبیعی، این اطمینان را می‌دهند که لبخند شما همیشه طبیعی و جذاب باقی بماند.

عملکرد بی‌نظیر

با ایمپلنت‌های دکتر افضلی، دیگر نگرانی برای خوردن یا صحبت کردن وجود ندارد. عملکرد دندان‌های شما کاملاً به حالت طبیعی بازمی‌گردد.

دوام و ماندگاری

با استفاده از مواد با کیفیت بالا، ایمپلنت‌های ما تضمینی (ضمانتی) برای دوام و ماندگاری طولانی‌مدت هستند.

در کلینیک دکتر افضلی، تجربه و دانش ما تضمینی برای ارائه بهترین خدمات توسط بهترین دکتر ایمپلنت در تهران است. همین امروز برای مشاوره و دریافت خدمات ایمپلنت دندانی با ما تماس بگیرید و گامی به سوی بازیابی لبخند زیبای خود بردارید!

عکس از لبخند یک زن
مزایای ایمپلنت دندان در کلینیک دکتر افضلی

روش‌های ایمپلنت دندان در کلینیک دکتر افضلی

در کلینیک دکتر افضلی، ما با دقت و حساسیت بالا به نیازهای هر بیمار توجه می‌کنیم و راه‌حل‌های سفارشی برای هر فرد ارائه می‌دهیم.

1. ایمپلنت استاندارد

این روش برای اکثر بیماران مناسب است و زیبایی طبیعی دندان‌های شما را بازمی‌گرداند.

2. ایمپلنت فوری

این روش سریع و کارآمد برای کسانی که زمان کمتری دارند، ایده‌آل است.

3. مینی ایمپلنت دندان (Mini Dental Implants)

برای موارد خاص و مواردی که فضای کمتری در دهان وجود دارد، این گزینه‌ی کوچک‌تر و کم دردسرتری است.

 

انواع روش‌های کاشت دندان

با توجه به نیازهای متفاوت بیماران، روش‌های مختلفی برای کاشت دندان وجود دارد. این روش‌ها گزینه‌های متنوعی را برای جایگزینی دندان‌های از دست رفته فراهم می‌کنند. در ادامه، به معرفی این روش‌ها خواهیم کرد.

1. بریج‌های دندانی

بریج دندانی، یک راه حل برای جایگزینی یک یا چند دندان از دست رفته است. در این روش در دو طرف فضای خالی دندان های از بین رفته از یک پل استفاده می‌شود. سپس یک تاج مصنوعی بر روی این دو پل قرار میگیرد که جایگزین دندان ها از دست رفته است.

بریج‌های دندانی با توجه به مواد سازنده مانند سرامیک، فلز و روش قرارگیری می‌توانند متفاوت باشند.

2. دندان مصنوعی

دندان مصنوعی، می‌تواند به صورت کامل برای کسانی که تمام دندان‌های خود را از دست داده‌اند یا جزئی برای جایگزینی یک یا چند دندان استفاده شوند.

3. ایمپلنت دندان

ایمپلنت دندان یک روش پیشرفته در دندان‌پزشکی است که برای جایگزینی دندان‌های از دست رفته استفاده می‌شود. در این روش، یک پایه فلزی، معمولاً از جنس تیتانیوم، در استخوان فک قرار داده می‌شود که به عنوان ریشه مصنوعی دندان عمل می‌کند. پس از جراحی و پایان دوره نقاهت و ادغام پایه با استخوان فک، تاج دندان که ظاهری شبیه به دندان طبیعی دارد بر روی این پایه نصب می‌شود. ایمپلنت دندان به روش‌های مختلفی انجام می‌شود.

هر یک از این روش‌ها ویژگی‌ها و مزایای خاص خود را دارند و انتخاب بهترین گزینه بستگی به نیازها و شرایط فردی بیمار دارد. مشاوره با دندانپزشک برای انتخاب مناسب‌ترین روش کاشت دندان ضروری

عکس از ماکت ایمپلنت دندان
انواع روش‌های کاشت دندان

قیمت کاشت دندان

هزینه‌های کاشت دندان متفاوت است و بستگی به عوامل مختلفی دارد، از جمله تعداد دندان‌هایی که نیاز به کاشت دارند، تجربه و مهارت دندانپزشک، مواد استفاده شده در کاشت و… اما آنچه که این هزینه‌ها را توجیه می‌کند، رضایت بلندمدت بیماران از کیفیت و کارایی کاشت دندان است. بسیاری از بیمارانی که تحت این درمان قرار گرفته‌اند، از دوام و زیبایی نتایج حاصل راضی بوده‌اند، که این خود نشان‌دهنده ارزش این سرمایه‌گذاری برای سلامت و زیبایی دهان و دندان است. عوامل مختلفی بر قیمت کاشت دندان اثر می‌گذارند که در این قسمت به طور خلاصه به برخی از این عوامل اشاره می‌کنیم:

1. نوع کاشت دندان

هزینه کاشت دندان، می‌تواند بسته به روش مورد نظر پزشک، مانند کاشت استاندارد، کاشت با پیوند استخوان یا کاشت فوری متفاوت باشد.

2. تجربه و مهارت دندانپزشک

طبیعی است که دندانپزشکان با تجربه و ماهر هزینه‌ی بیشتری را دریافت می‌کنند.

3. کیفیت مواد استفاده شده

استفاده از مواد باکیفیت ممکن است هزینه را افزایش دهد، اما به دوام و موفقیت بلندمدت کاشت دندان کمک می‌کند.

4. بیمه دندانپزشکی

در صورتی که بیمه دندانپزشکی داشته باشید، بخشی از هزینه‌ها ممکن است توسط بیمه پوشش داده شود.

5. هزینه‌های جانبی

علاوه بر هزینه کاشت دندان، به پرداختی‌های جانبی مانند معاینات، عکس‌بردار‌ی و اقدامات قبل یا بعد از کاشت نیز باید توجه داشته باشید.

 

سخن پایانی

به طور کلی، مهم است قبل از انجام کاشت دندان، با دندانپزشک خود مشورت کنید تا اطلاعات دقیق‌تری در مورد هزینه‌ها و گزینه‌های در دسترس به دست آورید. کلینیک دکتر افضلی آماده ارائه تمامی خدمات با بهترین قیمت و توسط بهترین دکتر ایمپلنت در تهران به شما است. در پایان، چنانکه هیپوکرات (Hippocratic)، پدر علم پزشکی، می‌گوید: ‘هنر طولانی است، زندگی کوتاه، تجربه فریبنده و تصمیم‌گیری دشوار.’ کاشت دندان، به عنوان یکی از شگفتی‌های دندانپزشکی فراتر از بازگرداندن عملکرد و زیبایی به لبخند، نمادی از پیشرفت و دقت علمی است. به دنبال بازیابی لبخند زیبا و طبیعی خود هستید؟ کلینیک دکتر افضلی با استفاده از آخرین تکنولوژی‌ها و روش‌های پیشرفته در زمینه ایمپلنت دندان، به شما کمک می‌کند تا دوباره با اعتماد به نفس لبخند بزنید.

دکتر حمیدرضا افضلی

 

سوالات متداول

  • ایمپلنت دندان چیست؟

ایمپلنت دندان یک روش جایگزینی دندان گمشده است که با قرار دادن یک ساختار فلزی یا تیتانیوم در استخوان فک، امکان ارتباط محکم با دندان مصنوعی را فراهم می‌کند.

  • چقدر طول می‌کشد تا ایمپلنت دندان بهبود یابد؟

زمان بهبودی ایمپلنت دندان ممکن است متفاوت باشد، اما معمولاً فرآیند بهبودی و گرفتن استحکام در استخوان ممکن است تا ۳ تا ۶ ماه طول بکشد.

  • هزینه ایمپلنت دندان به چه عواملی بستگی دارد؟

هزینه ایمپلنت دندان بستگی به عواملی مانند تعداد ایمپلنت‌ها، نیاز به پیوند استخوان، محل محل کلینیک، تجربه دندانپزشک و نوع مواد استفاده شده دارد.

جهت رزرو نوبت و دریافت مشاوره تخصصی فرم زیر را تکمیل نمایید.

حراحی-فک-و-صورت-در-کلینیک-تخصصی

جهت رزرو نوبت و دریافت مشاوره تخصصی فرم زیر را تکمیل نمایید.